| 索引号： | 000014349/2026-37229 | 成文日期： | 2025-12-01 |
|---|---|---|---|
| 主题分类： | 卫生、体育 | 文号： | 乌卫健发〔2025〕170号 |
| 发文机关： | 卫生健康委员会 | 公文时效： | 有效 |
- 大
- 中
- 小
打印
各医疗机构：
现将《乌审旗静脉输液技术服务管理办法》印发给你们，请结合工作实际认真组织实施，并遵照执行。
乌审旗卫生健康委员会
2025年12月1日
乌审旗静脉输液技术服务管理办法
一、总则
为规范我旗各相关医疗机构静脉输液技术服务的临床应用管理，保障医疗质量和患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》《护士条例》《乡村医生从业管理条例》《医院感染管理规范》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规及规章，结合我旗实际，制定本办法。
二、适用范围
本办法适用于我旗拟新开展或已开展但需新增执业人员静脉输液技术的相关医疗机构（包括个体诊所、社区卫生服务站、嘎查村卫生室、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、卫生站，下同）。
三、管理职责
旗卫生健康委员会（以下简称“旗卫健委”）负责全旗个体诊所、社区卫生服务站、嘎查村卫生室、卫生所（室）、医务室、中小学卫生保健所、卫生站静脉输液技术和抗菌药物应用的统一监督管理和准入工作。具体职责包括：制定准入标准、培训大纲和考核要求；组织或委托指定机构开展静脉输液技术和抗菌药物应用的集中培训和考核；负责对申请开展静脉输液技术的各类机构进行资料审核和现场勘验评审；核发静脉输液技术和抗菌药物应用服务核准通知或作出不予核准的决定；对已核准的各类机构进行日常监督和不定期抽查。
四、审批条件
（一）申请开展静脉输液技术的医疗机构，须同时满足以下条件：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》，且诊疗科目设置符合要求；
2.申请开展的静脉输液技术必须与其执业范围和专业能力相适应，且稳定运行三个月及以上；
3.具有相对独立的静脉输液区域，环境整洁、光线充足、布局合理，符合医院感染管理要求；
4.配备必要的抢救设备（如氧气、肾上腺素、抗过敏药物、血压计、心电监护仪等）及药品，并确保功能状态良好，定期检查维护。
5.制定完善的静脉输液技术操作规程、不良反应应急处置预案及抢救流程，并张贴于醒目位置。
（二）从事静脉输液技术的医务人员（医师、护士）必须满足以下条件：
1.具备相应的执业资格（医师持有《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》，药师持有《执业药师证书》），并在该医疗机构注册/备案。
2.具有独立、规范完成静脉输液操作和应对常见输液反应及意外的能力，通过旗卫健委组织或认可的静脉输液技术集中培训并考核合格（中级及以下职称的医务人员需有在三级公立医院为期半年的全科培训合格证书；中级以上职称的医务人员需有三级公立医院为期三个月的全科培训合格证书）。
五、审批程序
审批分为集中审批和零散审批两种形式。
（一）集中审批
发布通知及申请受理。旗卫健委原则上每两年组织一次集中审批，提前通过正式文件或官方渠道发布通知，明确集中审批的申请时间、培训考核安排及具体要求，拟申请的医疗机构应在通知规定的时间内，向旗卫健委提交以下申请材料：
1.《乌审旗诊所静脉输液技术服务申请表》
2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件
3.拟从事静脉输液技术的医务人员名单、执业证书复印件、考核合格证明（可在培训考核后补交）
4.静脉输液场所平面图及设备清单
5.相关规章制度（操作规程、应急预案等）
6.材料真实性承诺书
集中培训考核及评审。旗卫健委统一组织相关医务人员进行静脉输液理论知识、操作技能和抗菌药物应用培训，并进行考核，考核合格者由旗卫健委出具正式文件或其委托机构颁发合格证明；同时旗卫健委对提交的申请材料进行审核，并组织专家（卫健委医政科、中蒙医科、行政审批股，疾控中心（卫生监督站）执法人员及公立医院相关科室专家）对提出申请的医疗机构进行现场勘验评审，重点核查场地设施、设备药品、人员能力及规章制度落实情况；根据资料审核和现场评审结果，旗卫健委在规定的办结时限内作出是否核准的决定。
结果公示及核准。对核准通过的医疗机构，予以公示（可选），并由旗卫健委出具正式文件；不予核准的，书面说明理由。
（二）零散审批
适用情形。适用于错过集中审批时间，但因业务发展需要（如新聘用已具备资质的医务人员、新增诊疗项目等）确需立即申请开展静脉输液技术和抗菌药物应用的医疗机构。
申请受理。医疗机构可随时向旗卫健委提交申请（材料要求同集中审批）；如医务人员当年周期内未取得旗卫健委组织的考核合格证明，需提供由三级公立医院当年出具的同等效力的培训合格证明，或申请参加旗卫健委组织的下一次集中考核（需等待）。
资料审核及现场评审。旗卫健委受理后，及时组织资料审核和现场评审，根据审核评审结果，在承诺的办结时限内作出是否核准的决定。
审批决定及核准。对核准通过的医疗机构，并由旗卫健委出具正式文件；不予核准的，书面说明理由。
六、监督管理
旗卫健委将已核准开展静脉输液技术和抗菌药物应用的医疗机构纳入重点监管范围，进行不定期抽查；发现未获核准擅自开展、不符合条件开展或存在重大医疗安全隐患的，依据《医疗机构管理条例》等法规予以处理，可责令限期整改、暂停直至撤销其静脉输液技术服务资质，并依法依规追究相关人员责任；建立退出机制，对不再符合审批条件或严重违规的医疗机构，注销其核准资质。
七、附则
本办法由乌审旗卫生健康委员会负责解释，本办法自发布之日起施行。
附件：1.乌审旗静脉输液技术服务现场评审标准（细则）
2.乌审旗静脉输液技术服务准入申请审批表
附件1
乌审旗静脉输液技术服务现场评审标准（细则）
一、评审项目及标准
本标准总分100分，评审合格线为80分（含80分），其中关键项目（标“★”项）须全部达标，否则直接判定为不合格。
（一）机构资质与制度建设（20分）
1.★机构资质（8分）
持有有效的《医疗机构执业许可证》或《诊所备案凭证》，诊疗科目包含相应的内科或全科诊疗范围，当年内无超范围执业记录（4分），未取得相关资质或超范围执业的，本项不得分且直接判定不合格；
已向卫生健康行政部门提出静脉输液技术服务申请或备案，提交材料完整规范（4分），材料缺失或不规范的，每缺失1项扣2分。
2.制度体系（7分）
建立健全静脉输液技术服务相关核心制度，包括但不限于静脉输液操作规范、查对制度、无菌操作制度、消毒隔离制度、药品管理制度、医疗废物管理制度（4分），每缺失1项核心制度扣1分，扣完为止；
制定静脉输液不良反应（如过敏反应、输液反应）应急预案、抗菌药物临床应用分级管理制度及输液质量控制方案（3分），每缺失1项扣1分，扣完为止。
3.记录管理（5分）
规范建立静脉输液患者病历档案，详细记录患者基本信息、诊断、输液指征、药物名称及剂量、输液时间、操作者、观察记录等内容（3分），记录不完整或不规范的，每发现1例扣1分；
妥善保管药品采购验收记录、消毒灭菌记录、医疗废物处置记录等，保存期限符合规定（2分），记录缺失或保存不规范的，扣2分。
（二）人员资质与能力（25分）
1.★人员资质（10分）
从事静脉输液操作的医师须具备临床类别执业医师或乡村执业助理医师及以上资格，护士须具备注册护士资格；嘎查村卫生室可由具备乡村医生资格且工作年限5年以上、诊疗技术过硬的人员承担（6分）；每发现1名无资质人员从事操作的，本项不得分且直接判定不合格。
配备至少1名药学人员（或由具备相应药学知识的执业医师/护士兼任），负责药品调配、核对及用药指导（4分）；未配备或人员不具备相应能力的，扣4分。
2.培训考核（8分）
从事静脉输液的相关人员须参加过预防和处理输液反应的救护措施、急救能力及抗菌药物合理应用等全科培训，并经考核合格（5分）；每发现1名未培训或考核不合格人员的，扣2分，扣完为止。
建立人员继续教育制度，应每年组织一次静脉输液相关知识技能再培训及考核（3分）。未建立制度或未开展再培训的，扣3分。
3.操作能力（7分）
现场抽查2名操作人员进行静脉穿刺、无菌操作、药物调配等实操考核，操作规范、动作熟练、查对严谨（4分）。每发现1人次操作不规范的，扣2分。
操作人员能准确识别输液不良反应症状，熟练掌握应急预案流程及急救设备、药品的使用方法（3分）；现场提问或模拟演练不达标者，扣3分。
（三）场地布局与设备设施（20分）
1.★场地布局（8分）
设置独立的诊室、治疗室、处置室（或配药室），各功能室布局合理，符合卫生学流程，墙面、地面整洁不易沾染污渍（4分）；未实现功能分区或布局不合理的，本项不得分且直接判定不合格。
配备独立的静脉给药观察室，观察室至少设置1张观察床，配备座椅、饮水设施等，环境安静舒适（4分）；未设置观察室或设施不足的，扣4分。
2.★设备设施（7分）
配备静脉输液必需的设备，包括输液架、注射器、输液器、止血带、消毒用品等，且符合医疗器械管理规定，在有效期内使用（4分）；设备缺失或过期的，本项不得分且直接判定不合格。
配药室配备机械通风设施（空调或排气扇）、空气消毒设施（如紫外灯），治疗室配备紫外线消毒灯或其他空气消毒设备（3分）；设施缺失或不能正常使用的，扣3分。
3.急救保障（5分）
配备处置输液不良反应必需的急救药品，包括肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等，药品齐全且在有效期内（3分）。每缺失1种急救药品或药品过期的，扣1分，扣完为止。
配备氧气瓶（袋）、吸氧面罩、血压计、听诊器等急救设备，设备性能良好、处于备用状态（2分）；设备缺失或不能正常使用的，扣2分。
（四）药品管理与操作规范（20分）
1.★药品管理（8分）
严格执行抗菌药物临床应用分级管理规定，购进和使用的抗菌药物为非限制使用级，制定本单位抗菌药物使用目录并报卫生健康行政部门审核备案（4分）；使用限制级或未备案抗菌药物的，本项不得分且直接判定不合格。
个体诊所、嘎查村卫生室抗菌药物品种不超过15种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，无相似或相同药理学特征的重复采购药品（2分）；品种超标或重复采购的，扣2分。
药品储存条件符合要求，分类存放、标签清晰，冷藏药品按规定冷藏保存，定期检查药品质量并记录，无过期、变质药品（2分）；储存不规范或存在过期药品的，扣2分。
2.操作规范（7分）
严格执行“三查八对”制度，药物调配前核对处方、药品信息，调配后双人核对（3分）；未执行查对制度或核对不严谨的，扣3分。
药物调配在清洁环境下进行，使用无菌器具，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染，现配现用的药品按规定及时调配使用（4分）；操作不规范的，扣4分。
3.感染控制（5分）
使用后的注射器、输液器等医疗废物按分类要求规范收集、存放，交由有资质的机构处置，交接记录完整（3分）；处置不规范或记录缺失的，扣3分。
治疗室、配药室每日进行空气消毒并记录，操作台面、地面每日清洁消毒，医疗器械按规定消毒灭菌（2分）；未消毒或记录缺失的，扣2分。
（五）质量安全与应急处置（15分）
1.★应急处置（6分）
模拟输液不良反应（如过敏性休克）场景，考核操作人员应急响应速度、处置流程规范性及急救技能掌握程度（4分）；处置不及时或流程不规范的，本项不得分且直接判定不合格。
建立输液不良反应报告制度，发生不良反应后及时上报属地卫生健康行政部门并做好记录（2分）；未建立制度或未及时上报的，扣2分。
2.质量管控（5分）
成立质量控制小组（或指定专人负责），每月开展静脉输液质量自查，重点检查操作规范、药品管理、感染控制等情况，对发现的问题建立台账并落实整改（3分）；未开展自查或无整改台账的，扣3分。
近1年内无因静脉输液技术服务引发的医疗纠纷或医疗事故（2分）；发生1起及以上责任纠纷或事故的，扣2分。
3.患者告知（4分）
输液前向患者或家属告知输液目的、药物名称、可能的不良反应及注意事项，征得同意后进行操作（2分）；未告知或未征得同意的，扣2分。
输液过程中定期巡视患者，观察输液速度及患者反应，发现异常及时处理并告知患者（2分）；巡视不及时或未告知的，扣2分。
三、评审方法与结果判定
1.评审方法：采取“资料核查+现场检查+实操考核+模拟演练”相结合的方式，由卫生健康行政部门组织医疗、护理、药学等专业人员组成评审小组开展现场评审。
2.结果判定：总分≥80分且关键项目全部达标的，判定为评审合格；总分＜80分或任一关键项目未达标的，判定为评审不合格。
3.整改要求：评审不合格的医疗机构，须在卫生健康行政部门规定的期限内完成整改，整改后可申请复核；复核仍不合格的，取消其静脉输液技术服务资质，擅自开展的按相关规定处罚。
四、附则
本标准由乌审旗卫生健康行政部门负责解释。
以往相关规定与本标准不一致的，以本标准为准。
中小学卫生保健所开展静脉输液技术服务的，除符合本标准外，还须符合教育行政部门相关校园医疗服务管理规定。
