为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》(中发〔2020〕30号)、 《内蒙古自治区党委、自治区人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（内党发〔2021〕5号）文件精神，将巩固拓展脱贫攻坚成果放在突出位置，建立农村低收入人口和欠发达地区帮扶机制，着力解决因突发性大病、意外事故原因致贫和返贫的问题，积极消除贫困存量，巩固提升脱贫成效，探索建立防贫长效机制，助推脱贫攻坚和乡村振兴有效衔接。

一、保障人群

参加城乡居民医保的全旗农村牧区户籍人口。

二、保障范围

（一）因病、因意外、因灾、因学四种原因所导致家庭人均年收入低于我旗上年度农村牧区常住人口人均可支配收入50%的人口，进行支出补偿。

（二）因自然灾害、疾病、意外事故等客观原因造成的家庭人均年收入低于我旗上年度农村牧区常住人口人均可支配收入50%的人口，给予补差理赔。

三、保障内容及责任限额

（一）因病和因意外特别救助。

1.住院费用保障：住院医疗费用通过城乡居民基本医疗保险、大病补充保险报销和大病医疗救助、民政医疗救助后仍需个人承担的医疗费用。每人每年累计最高给付10万元，具体标准见下表。［（住院合规医疗费用-医保-商业保险补充-其他救助-其它补偿）-免赔额］×各档对应的发放比例

2.门诊费用保障：在获得住院费用补偿发放的同时，因与住院相同病因，在住院前后发生的门诊检查治疗费用，在扣除其它渠道获得补偿后，剩余合规费用按80%比例补偿发放，每人每年发放补偿最高不超过1万元。计算公式为：［（门诊合规医疗费用-医保-商业保险补充-其他救助-其它补偿）-免赔额］×80%。

3.因务农意外致残可凭司法评残机构出具的伤残鉴定报告标注的伤残等级进行赔付，10级伤残赔付0.5万元，9级伤残赔付1万元，以此类推，年度赔付不超过5万元，残疾补助一次补齐，多次重复报案无效。同一事故，已获取其他残疾补偿的将不进行补偿。

（二）因火灾、爆炸、自然灾害（包括：雷击、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致的家庭房屋建筑物、室内财产、牲畜、农作物损失等。损失1000元以上的部分予以赔付。赔付标准为：财产损失在1万元以下的赔付60%；1万元（含）--3万元的赔付70%；3万元以上的赔付80%，每户年度累计最高赔付5万元。

（三）子女接受高等教育（大学或大专）期间，年支付学费、住宿费、教科书费0.2万元以上的给予补偿，补偿标准为：超出部分在0.5万元以下的按60%比例发放补偿，在0.5万元（含）—0.8万元之间的按70%比例发放补偿；在0.8万元（含）以上的按80%比例发放补偿，每人每年补偿的总金额最高不超过1万元。如有民政、教育等助学资助，需就扣除已获资助后个人支付的部分按协议约定给付。

四、补偿标准

 1、住院医疗（含意外事故）

 2.因务农意外致残

   4.因学致贫部分

五、责任免除

1.参保对象因存在赌博、吸毒等违法犯罪行为，有能力履行而不履行赡养老人的义务，有劳动能力而不劳动的，发生收入减少的，超前消费、铺张浪费、婚丧嫁娶大操大办造成支出较大等行为，均不纳入理赔范围；

2.因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3.违法（道路交通事故根据事故发生原因确定）、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

4.未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

5.醉酒或受毒品、管制药物的影响；

6.用于矫形、整容、美容、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

7.体检、疗养、心理咨询的费用；

8.交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费；

9.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防贫保险基金；

10.按照有关规定不予支持的其他情形。

六、资金管理

（一）防贫保险基金。按照“专款专用”的原则管理使用，筹集200万元资金，设立巩固脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接应急资金，通过招投标后引入第三方成为防贫保险基金，用于我旗参加城乡居民医保的农村牧区户籍人口发生因病、因意外、因灾、因学等客观原因导致返贫情况的救助。第三方保险服务机构出具防贫保险基金安全使用承诺，不得挤占、挪用本金，确保资金安全。

（二）资金盈亏结算。为有利于防贫保险基金保险项目长期稳定运行，切实保障处于贫困边缘的人群且参加城乡居民医疗保险人群实际受益水平，建立超额结余调整机制。在运营服务期限内，第三方保险服务机构运营服务费为理赔款的12%。在保险结束后，扣除运营费用，防贫保险基金赔付率达到100%时，防贫保险基金停止支付；若年度内保险基金有结余，扣除第三方保险服务机构运营服务费，结余部分全部返回乌审旗乡村振兴统筹发展中心基本存款账户。运营服务费只能用于防贫保险基金工作，不得用于与防贫保险基金工作无关的活动。

七、救助程序

（一）保障人群家庭如发生因病、因意外、因灾、因学四种原因导致人均可支配收入低于我旗上年度农村牧区常住人口人均可支配收入50%提出口头申请。嘎查村组织工作人员对申请家庭进行收入粗略测算，如评估符合要求，向嘎查村递交申请表等材料。

2.嘎查村向苏木镇上报救助对象的申请材料，包括全年因病、因意外、因灾、因学四种原因所导致收入降低的佐证材料（所有医疗费用报销结算单、医疗费用清单、户口簿、患者本人银行卡账号等复印件），苏木镇工作人员将相关材料转交保险公司进行调查核实。

3.保险公司查勘人员前往申请人家中及医院、交警队、银行等单位进行调查、取证（填写入户调查表）、进行损失核定等，并将调查情况、结果及时反馈给申请人所在苏木镇、嘎查村。

4.申请人所在嘎查村组织召开村民代表大会（驻村干部、第一书记参加），对调查结果进行研判，并进行公示。公示期10天，将评议会议记录、公示的影像等反馈保险公司。

5.保险公司对评议、公示无异议的申请对象，按规定核定赔付标准，经旗乡村振兴统筹发展中心审核。向申请人支付补偿款项。

乌审旗乡村振兴统筹发展中心   

 2021年10月18日