2017年9月3日，中天合创能源有限责任公司化工分公司（以下简称中天合创化工分公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《国家安全监管总局办公厅关于印发〈生产安全事故应急处置评估暂行办法〉的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号），通过听取事故单位和相关部门关于事故应急处置情况的说明、现场勘查、查阅相关文字、影像资料、询问有关人员和组织专家论证，乌审旗人民政府中天合创能源有限责任公司化工分公司“9·03”一般机械伤害事故调查组对本次事故应急处置工作进行评估。具体如下：

　　一、事故应急处置基本情况

　　2017年9月3日14时20分左右，纪明亮（中天合创化工分公司外委劳务单位长欣公司员工）例行冲洗正在运行的捞渣机上部回程链条与刮板带回的积渣。纪明亮来到11号捞渣机时，看到赵晓平（中安公司员工，2016年6月经中天合创化工分公司三级安全教育培训合格后入厂实习；2017年6月28日实习期满后，经中天合创化工分公司培训并考核合格后分至甲醇部气化装置四班顶岗操作）已将11号捞渣机的检维修口盖板全部打开，纪明亮在赵晓平的监护下冲洗完11号捞渣机后，又去冲洗12号捞渣机。赵晓平打开12号捞渣机尾部张紧轮上部检维修口盖板和中部检维修口盖板，纪明亮接通胶皮管冲洗回程链条与刮板带回的积渣。纪明亮冲洗结束后，赵晓平回盖盖板并示意纪明亮去下一台捞渣机。14时50分左右，赵晓平在回盖捞渣机尾部张紧轮上部检维修口盖板时，操作不当，掉入旁边的中部检维修口内，赵晓平紧急呼救。此时，纪明亮正从捞渣机平台步梯往下走。听到赵晓平呼救后，纪明亮立即返回捞渣机平台，发现赵晓平已被运行中的回程链条与刮板卡住。纪明亮紧急施救，但拉拽不动赵晓平。纪明亮不会关停捞渣机，只能跑至事发处北侧另一厂房内9号捞渣机处进行呼救（之前纪明亮知道有人在此检修设备）。9号捞渣机检修监护人李财（中天合创化工分公司甲醇部气化装置操作工）迅速跑到12号捞渣机旁的控制柜，急停了12号捞渣机，然后跑上捞渣机平台。此时，赵晓平已被捞渣机刮板拉拽至尾部张紧轮上部检维修口处。李财与随后赶到的龙智林（中天合创化工分公司甲醇部气化装置操作工）、杨文斌（中天合创化工分公司甲醇部气化装置四班副班长）等人将赵晓平抬出至捞渣机厂房外进行施救，同时杨文斌安排邓志远（中天合创化工分公司甲醇部气化装置操作工）拨打厂内急救电话。约10分钟后，厂内医护人员用厂内消防救援车将赵晓平送往乌审旗图克中心卫生院抢救，16时38分赵晓平经抢救无效死亡。

　　二、事故单位应急处置责任落实情况

　　1.先期处置情况及事故信息接收、流转与报送情况杨文斌、李财等将赵晓平从捞渣机救出后，杨文斌发现赵晓平神志不清，立即将赵晓平抬至厂房外，并进行了心肺复苏，赵晓平很快苏醒并和赵文斌对话。同时，杨文斌安排邓志远拨打厂内急救电话。约10分钟后，厂内医护人员用厂内消防救援车将赵晓平送往乌审旗图克中心卫生院抢救。

　　2017年9月3日15时04分，事故现场第一发现人纪明亮向当班外操人员邓志远报告事故。邓志远15时07分拨打厂内急救电话2247120，同时用对讲机向当班班长石玉林、气化装置主任孟宏伟、甲醇部安全总监方再标报告事故。方再标接到报告后，立即赶到现场进行确认，并指挥当班人员进行事故初期处置，同时向甲醇部副经理赵胜科和经理陶运良电话报告事故。陶运良接到事故报告后，立即向公司副总经理褚小华、总经理张西国报告事故。安全环保处处长丁荣友15时00分左右得到事故报告后，也立即向公司副总经理褚小华报告事故，随后又分别向总经理张西国和公司党委书记李少平报告事故。张西国接到事故报告后，立即启动了公司应急预案。

　　2.事故应急预案实施情况

　　中天合创化工分公司于2016年7月份编制完成《生产安全事故应急预案》，并在2016年8月5日进行备案登记。

　　3.现场组织指挥情况

　　当班班长石玉林先达现场任现场指挥，后甲醇部安全总监方再标赶到现场进行确认，指挥当班人员进行事故初期处置。

　　4.现场救护方案制定及执行情况

　　急救人员到达现场后，初步判断伤者内脏可能受伤，伤势较重，决定送往乌审旗图克中心卫生院。

　　5.现场管理和信息发布情况

　　事故发生后，当班人员立即在12号捞渣机周边3米范围内拉设警戒线，并在现场设立“警戒线内严禁进入”安全标识牌。

　　中天合创化工分公司于9月3日20时22分向中石化生产安全事故应急指挥中心报告事故，于9月4日11时03分向乌审旗安监局报告事故。

　　三、地方人民政府应急处置责任落实情况

　　2017年9月4日11时03分，乌审旗安监局接到中天合创化工分公司事故报告后，于11时14分向乌审旗人民政府报告事故，于12时55分向鄂尔多斯市安监局报告事故。

　　乌审旗人民政府接到事故报告后，立即启动应急预案。乌审旗委、政府有关部门负责同志及时赶赴事故现场。各相关部门各司其职，各方面应急力量迅速到位，协调联动，及时、有序、高效、全力开展事故抢险救援和善后处理工作。

　　9月4日，经乌审旗人民政府批准，成立由乌审旗委常委、政府副旗长张志雄任组长，内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区管委会、乌审旗安监局、监察局、公安局、总工会、人力资源和社会保障局、质量技术监督局、内蒙古鄂尔多斯苏里格经济开发区安监局和图克镇有关负责同志参加的中天合创能源有限责任公司化工分公司“9·03”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请乌审旗人民检察院派员参加，并聘请化工行业的3名专家组成专家组参与事故调查工作。

　　四、评估结论

　　（一）关于事故有关单位

　　1.未按有关规定及时报告事故情况。中天合创化工分公司9月3日14时50分左右发生捞渣机刮板拉拽挤压机械伤害事故，16时38分赵晓平经抢救无效死亡。中天合创化工分公司于9月4日11时03分向乌审旗安监局报告事故，未按有关规定及时报告事故情况。

　　2.员工应急救援处置培训不到位。员工缺少最基本的应急知识和常识，事故发生后未及时关停捞渣机，作业现场未配备相应的应急装备。

　　（二）关于乌审旗人民政府

　　本次事故应急处置，乌审旗人民政府及各部门行动迅速，措施得力。事故发生后，乌审旗人民政府不隐瞒事故真相，及时向社会公布事故情况和事故的应急处置情况，社会舆情稳定。

　　五、经验教训

　　1.救援人员应采取个体防护措施后，再进入受限空间施救。

　　2.救援人员将赵晓平从捞渣机救出并抬至厂房外时，未使用担架抬护。

　　3.因赵晓平是由于捞渣机刮板拉拽挤压而导致的机械伤害，救援人员应先确认赵晓平内脏受伤情况，并判断采用心肺复苏法抢救是否适合；同时，救援过程中未及时给赵晓平强制吸氧。

　　4.宜采用医用救护车进行前期救护和受伤人员运送。

　　5.中天合创化工分公司应按照有关规定及时向属地人民政府和安全生产监督管理部门报告事故。

　　六、相关工作建议

　　1.企业要认真落实安全生产主体责任，严格按照相关法律法规和规范要求，完善应急预案和现场处置措施，配齐配足应急救援物资和器材，加强从业人员的应急培训，定期组织开展应急演练，及时如实报告生产安全事故，切实提高事故防范和应急处置能力，不断夯实企业安全生产应急管理工作。

　　2.图克工业项目区是鄂尔多斯市规划的重点工业园区之一，其产业定位是：煤基能源产业和基础化学品生产基地。目前已经有十几家大中型企业入驻园区，产业员工达3万人。乌审旗图克中心卫生院在专业救护方面还有待进一步提升，增加专业医护人员，配齐专业救护设备设施。

　　乌审旗人民政府中天合创能源有限责任公司化工分公司

　　“9·03”一般机械伤害事故调查组

　　2017年9月10日