医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而定点医药机构违规使用医保基金、欺诈骗保手段层出不穷等问题长期困扰医保部门。部门联动不畅、惩戒手段不足、机构自查流于形式,违规问题屡查屡犯。面对这一困局,乌审旗医疗保障局以专项整治为契机,坚持问题导向,探索形成“查、治、防”三位一体工作法,推动医保基金监管从“单打独斗”向“协同作战”转变、从“事后追惩”向“全链条闭环”升级,实现了监管效能与群众获得感的“双提升”。

一、拧紧责任“压力阀”,破解“联动不畅”之困

医保基金专项整治初期,乌审旗面临成员单位各自为战、线索移送不畅、惩戒措施宽松软等突出问题。如何把“九龙治水”变为“攥指成拳”?乌审旗医疗保障局给出的答案是让联席会议制度真正“长牙齿”。2025年牵头制定了《乌审旗医疗保障基金监管联席会议制度》,为乌审旗医保基金跨部门联合监管奠定了坚实基础。2026年建立起“月调度”“线索互移”工作机制,召开联席会议6次,对84家定点医药机构实现监管全覆盖。同时打通部门信息互通壁垒,向旗纪委监委移送问题线索2条,向旗卫健、市场、公安等部门移送线索14条,医保局行政立案14起,形成“一案多查”“一案多处”,形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局.

二、用好惩戒“组合拳”,破解“屡查屡犯”之痛

长期以来,部分医药机构对违规使用医保基金存在“查到了是运气、查不到是本事”的侥幸心理。传统的“一查了之”式监管,既缺少“痛感”,也缺乏震慑。乌审旗医疗保障局在整治实践中深刻认识到让违规者付出应有代价,才是最好的警示教育。为此,打出“行政立案+协议处理+资格记分”组合拳。在自治区飞行检查及市级专项核查中,查实某医院违规使用医保基金338.21万元,核减后247.68万元,前期退还了46.76万元,剩余200.92万元,但该医院因资金链断裂无力退还。面对“查得了案、追不回钱”的僵局,旗政府分管领导协调为该院解决贷款问题,使该院在2026年8月19日资金问题解决后立即全额退还违规医保基金,这一“政府搭桥、企业解困”的做法,成为破解基金追回难题的典型案例。此外,约谈定点医药机构15家,暂停医保结算20家,解除医保协议3家,中止医保协议1家,对68名存在违规行为的责任医务人员及管理人员落实了医保支付资格记分管理,让监管措施从“隔靴搔痒”变为“切肤之痛”。截至目前,累计追回违规基金430.16万元,行政立案14起,办结7起,行政罚款94.34万元。

三、织密预警“防护网”,破解“被动应对”之局

监管力量再强,也难做到全天候、无死角覆盖。如何将问题发现从“人工查”向“智能防”转变?乌审旗医疗保障局从两个维度破题。一是激活机构“自我免疫”。组织84家定点医药机构开展常态化自查自纠,累计发现违规问题15208条,退回基金68.75万元,引导机构从“被动应付检查”转向“主动规范经营”。二是前移监管关口。围绕医疗服务价格改革、进销存一体化管理等关键环节,组织专题培训11次,召开定点零售药店合规警示教育恳谈会1次,将政策规矩讲在前、把警示提醒做在先。同时,积极推进定点零售药店门诊统筹结算服务工作,1家A级结算药店通过旗级评估审核后上报市级复审,切实推动A级结算药店向B级结算迈进,竭力方便群众购药。

从“事后追”到“事前防”,从“各自查”到“联合治”,乌审旗医疗保障局用“查、治、防”三位一体工作法,走出了一条可复制、可推广的基层医保基金监管新路径。实践证明,只要机制“动起来”、惩戒“硬起来”、防线“前移起来”,医保基金监管就能从“疲于应付”走向“主动破局”。下一步,乌审旗医疗保障局将持续深化“全链条”监管模式,推动专项整治成果转化为长效治理效能,坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。