2024年，乌审旗医疗保障局全面贯彻落实国家、自治区、市医疗保障局工作部署要求，坚持以人民健康为中心，围绕“三医”协同发展和治理，着力构建“常住人口应保尽保、医保基金监管落细落实、就医结算便捷高效”的工作机制，不断夯实医保为民服务能力。现将2024年工作总结及2025年工作计划汇报如下：

一、2024年工作开展情况

（一）强宣传、促参保，打造“惠民医保”

一是采用群众喜闻乐见、形式新颖多样的宣传方式，通过微短剧、“讲政策、享待遇、守保障”经办服务进企业系列活动、“暖心医保志愿服务”活动等将群众最关心、最直接、最需要的医保政策“送上门”，让医保转“靠病发声”为“靠前发声”。二是将城乡居民参保缴费、医保电子凭证申领纳入微信公众号微服务栏目里，持续推广普及“网上办”“掌上办”“指尖办”，实现多事项“零跑腿”，不断提升群众满意度，打造有温度的“暖心医保”品牌。三是2024年，全旗基本医疗保险参保人数118001人，同比增长2.4%.其中，职工参保33507人，城乡居民参保84494人，常住人口参保率达95%以上，脱贫享受政策362人全部参保。

（二）强举措、优服务，打造“便民医保”

一是实现嘎查村卫生室医保直接结算，将全旗60家嘎查村卫生室纳入医保定点，并实现即时医保结算服务，做到了“能开尽开、能报尽报”，累计结算超8000人次，实现了参保人“家门口报销”。二是打造基层医保服务站（点）总共调度室，夯实三级经办网络，点对点联结医药机构、苏木乡镇、嘎查村（社区）、驻地企业等，构建基层医保服务站（点）一中心、多节点、全覆盖网络，让、群众享受到便捷的医保经办服务。三是推动经办效能不断优化，形成“高效办成一件事”事项清单9件，打造涵盖“一件事一次办”“免申即享”“网办掌办”“电话即办”等多渠道、多方式的高效服务模式，为参保群众及企事业单位提供更加便捷、高效的医保服务。截至目前，网上办件量达10000余件，医保服务效能得到显著提升。四是压缩时限，经办效率明显提升，通过精简业务流程，提高经办效率和服务质量，在生育津贴审核支付、与定点医疗机构结算合规医疗费用等工作中进一步压缩业务办理时限。

（三）强管理、严监管，打造“安全医保”

一是与旗市场局联合开展“双随机、一公开”，深入核实智能审核中发现的疑点数据，以多样化方式推进医保基金监管常态化。二是联合旗人民法院、检察院、卫健等部门开展专项检查，充分发挥部门联动优势，引进第三方专业机构分析医保数据，对全旗定点医药机构做到监管全覆盖，防止医保基金的不合理支出，提高了基金的使用效益。三是发挥社会监督效能，从党代表、人大代表、政协委员、群众代表、工会代表中聘用10名医保基金社会监督员，在媒体平台、定点医药机构公布骗保线索举报电话，对定点医药机构骗取医保基金行为、医保部门合法合规处置医药机构进行双向监督，维护全旗医保基金安全。截至目前，旗医保局检查追回、定点医药机构主动退回违规费用208.29万元，同比增长270.75%，共约谈定点医药机构80余家，暂停医保服务21家，曝光15家。

（四）强督促、促发展，打造“高效医保”

一是大力推行医保直接结算，截至第三季度，职工区内异地就医住院460人次，住院直接结算人次433人次，区内直接结算率为95%，职工区外异地就医住院1386人次，住院直接结算人次1190人次，区外直接结算率为86%；居民区内异地就医住院790人次，住院直接结算人次770人次，区内直接结算率为97%，居民区外异地就医住院3315人次，住院直接结算人次2849人次，区外直接结算率为86%。二是高效办理“接诉即办”，截至目前接到“接诉即办”工单60件，同比增长17.64%，响应率、解决率、满意率均为100%，让人民群众关心的事、烦心的事得到及时解决。三是在医保系统中为定点医疗机构开通城乡居民过敏性鼻炎、居民“两病”门诊备案及产前检查、生育医疗费用直接结算。四是全旗基本医疗保险待遇保障人数为596857人次，其中，城乡居民222600人次、职工374257人次。基本医疗保险基金支出共计13730.05万元，同比增长0.28%。其中，职工基本医疗保险支出8975.74万元，城乡居民基本医疗保险4754.31万元。五是全旗脱贫人员享受医保待遇人数为3103人次，同比增长400.48%。其中住院125人次、门诊2191人次、门诊慢特病787人次，基本医保支出共计108.2万元，同比增长73.5%。

（五）强落实、促改革，打造“优质医保”

一是积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用工作，截至目前，全旗14家公立医疗机构药品采购率94.43%。采购金额共计5963.80万元，同比增长82%。其中药品4488.04万元，医用耗材（含体外诊断试剂）1475.76万元。二是推广药品追溯码，全旗85家定点医药机构采集药品追溯码，实现药品来源信息清晰可追溯。三是推进“日间手术”医保支付工作，目前旗人民医院、蒙医综合医院2家定点医疗机构完成备案并开展了“日间手术”医保直接结算。四是在医保支付方式改革方面，全面完成DIP三年行动计划目标任务，完善核心要素管理与调整机制，将开展住院服务的8家一级公立医疗机构纳入DIP付费管理。

二、存在的问题

在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：一是随着群众生活水平的提高，群众就医需求也不断提升，异地就医占比高，就医费用较大，医保基金支出压力较大。二是部分医生对按病种分值付费（DIP）认识不到位，可能导致诊疗决策偏差，例如，不知道某些检查和治疗在分值付费体系下的权重，过度医疗或医疗不足的情况可能出现。三是医保基本政策公布和更新的宣传渠道需进一步细化，参保人员对现行参保政策、经办流程、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。

三、2025年工作计划

2025年，我们将全力守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，不断深化医疗保障制度改革，强化医保政策宣传，提升医保服务能力。

（一）精准落实三重保障制度。加大城乡居民参保征缴工作力度，全面提升企业和群众参保征缴的积极性、主动性，巩固提升参保覆盖率，提升基本医疗保险参保质量。深化医保支付方式改革，贯彻落实国家按病种分值付费2.0版方案，提高支付方式改革的规范性、统一性。加强医药价格管理，落实医疗服务价格动态调整机制，健全医保资金结余激励机制，指导定点医疗机构要做好国家、自治区级带量采购药品、耗材、试剂落地工作，扩大基层定点医疗机构集采药品、耗材、试剂使用覆盖面，减轻群众就医负担。

（二）健全多层次医保基金监管体系。聚焦欺诈骗保的重点机构、重点线索、重点问题开展集中攻坚，不留盲区、不留死角，对行为特别恶劣的予以“点名道姓”公开谴责。强化惩戒、从严快处，对发现的欺诈骗保问题，要依法依规严肃处置，通过协议处理一批、行政处罚一批、线索移送一批、曝光警示一批，对欺诈骗保行为形成强大震慑。广泛监督、凝聚合力，强化社会监督作用，动员社会各界参与医保基金监督，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，形成内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用的良好态势，让欺诈骗保行为“无处遁形”“无地自容”。

（三）优化经办服务办好民生实事。紧扣群众多样化、个性化医保服务需求，持续延伸医保服务触角，提升参保、就医、购药、结算等医保服务水平，切实增强群众医保获得感和满意度。贯彻落实“高效办成一件事”，健全重点事项清单管理机制和常态化推进机制，确保医保办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，努力为参保群众提供全方位全周期的医疗保障服务。全面做优“15分钟医保服务圈”，完善医银、医医、医企合作经办模式，推广“刷脸就医”等特色服务，以“智能办、无感办、刷脸办”打通医保办事“最后一公里”。

（四）加强医保政策宣传工作。围绕共同富裕典范目标任务，通过全方位、深层次、多领域的宣传，转“坐等上门”为“主动敲门”“服务到家”，持续扩大参保覆盖面，提高医保政策知晓率，精准解读医保政策，持续用功将医保政策“送”入千家万户，让群众公平普惠享有基本医疗保障。创新医保政策宣传形式，确保医保政策宣传接地气，让群众真正听得懂、记得住、用得好，并加强舆情监测和应对，及时回应社会关切，营造良好的舆论氛围，提高群众对医保政策的知晓率和理解度。

                        乌审旗医疗保障局    

                         2024年10月17日