现将《乌审旗医疗保障局医保定点零售药店规范化管理专项行动实施方案》印发给你们，请遵照执行。

 

 

                           乌审旗医疗保障局

                            2024年8月15日

 

 

乌审旗医疗保障局医保定点零售药店

规范化管理专项行动实施方案

    

为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，保障广大参保人员权益，根据《鄂尔多斯市医疗保障局医保定点零售药店规范化专项行动实施方案》（鄂医保发〔2024〕23号）精神，结合乌审旗实际，制定本方案。

一、工作目标

通过医保定点零售药店规范化管理专项行动，实现医保定点零售药店管理的规范化、制度化、标准化，确保医保基金合理使用、医保服务质量有效提升，维护参保人员合法权益。按照鄂尔多斯市统一部署，结合实际，进一步调整优化医保政策，强化基金监管，提升智能化管理水平，增强医保协议约束力，力争提前完成鄂尔多斯市要求的各项任务。

二、行动内容

（一）优化医保待遇政策。以此次专项行动为契机，结合医保管理水平、基金运行现状、定点医药机构纳入情况等因素，以医保基金不穿底为刚性要求，及时调整优化门诊统筹医保政策。（责任股室：综合业务股待遇保障组）

（二）强化医保基金监管。运用日常巡查、智能监控、专项整治、国家线索核查、重点排查等方式，加强流转处方和零售药店门诊统筹基金使用的监管；督促定点零售药店从使用统筹基金伊始就规范经营行为，加大常态化检查力度，联合多部门统筹监管，发挥监管合力；按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及医保定点零售药店协议，对虚假购药、倒卖医保药品、串换药品等欺诈骗保犯罪行为进行严厉打击；从严查处一批定点零售药店医保违法典型案件，淘汰一批无法适应医保规范管理的药店，强化以案释法，形成震慑，纳入更多诚信经营机构，保障专项行动取得常态化效果。（责任股室：综合业务股基金稽核组）

（三）提升医保管理水平。在全面落实定点零售药店常态化监管工作要求的基础上，从事前提醒、医保终端实人核验和药品追溯码三个维度入手，构筑定点零售药店的闭环管理。相关股室按照药店监管平台提供的问题线索，采取线上反馈和实地检查相结合的方式，开展现场稽核，强化基金监管。充分利用药店比价通等信息化手段开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动，根据比价结果，采取函询约谈、信用评价、信息披露、督促调价等手段规范药品价格。要严密跟踪比价结果，围绕价格偏差大、涉及药品多的药店开展专项检查，综合分析研判，严肃处理，做好查询比价“后半篇文章”。（责任股室：综合业务股医药服务组、基金稽核组）

（四）强化医保协议约束力。按照统一制定定点零售药店协议范本，对准入、管理、退出等关键环节制定硬性条款，制定的硬性条款不得自行调整。实行“定点有进有出”动态管理，对已纳入医保协议管理，但不满足新协议要求的零售药店，设立1个月过渡期，过渡期内经规范达到协议要求的，继续纳入医保定点管理，过渡期满仍未达到要求的，取消其定点资格，且1年内不得申请医保定点。在协商一致的基础上，与连锁药店统一签订医保协议，连锁药店中1家出现违规行为，旗内所有药店开展为期1周的自查自纠，自查期间暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务。在新版定点协议出台前，要对新申请定点医药机构严格把关，将一库化管理和追溯码全流程应用等作为准入基本条件。（责任股室：医疗保障服务中心，综合业务股基金稽核组、医药服务组）

三、主要任务 

（一）规范医保服务行为

1.严格遵守医保政策法规，按照医保定点零售药店服务协议为参保人员提供购药服务。

2.认真核对参保人员身份信息，确保人证相符，杜绝冒名购药。

3.按照规定的医保支付范围销售药品，不得将非医保药品、生活用品等纳入医保结算。按照医保政策规定进行费用结算，确保结算准确无误。

4.加强医保药品价格管理，为参保人提供安全可靠、质价相符的医保药品。

（二）加强药品管理

1.建立健全药品“进、销、存”管理制度，做到制度健全、资料完备、明晰可查，确保药品质量安全。定期对库存药品进行盘点，做到账物相符。

2.严格执行药品分类管理规定，处方药必须凭处方销售，并留存处方备查。使用互联网医院电子处方配售药品仅限市内定点互联网医院。

3.所有药品应明码标价，价格公开透明。    

（三）完善信息系统管理

1.要求配备和使用医保信息系统，确保医保信息系统与药店业务系统的有效对接，及时准确上传医保结算数据。

2.加强信息系统的安全防护，防止数据泄露和篡改，保护参保人员个人信息。

3.对信息系统进行定期维护和升级，保障系统稳定运行。     

（四）强化人员培训

定期组织药店工作人员学习医保政策法规和业务知识，增强工作人员的法律意识和责任意识。提高服务水平，严禁虚假宣传、夸大疗效等不正当竞争行为，维护消费者权益。

（五）加强监督检查

加大对定点零售药店的日常巡查和专项检查力度，对发现的问题及时督促整改。建立举报投诉机制，鼓励社会各界对定点零售药店的违规行为进行监督举报。

四、工作步骤

（一）动员部署阶段（2024年8月）

近期召开专项行动动员部署会议，传达学习相关政策文件，明确工作任务和要求，统一思想认识。确保辖区内定点零售药店按时完成智能监管平台上线及事前提醒、追溯码采集全流程应用等功能的接口改造。

（二）自查自纠阶段（2024年8月）

督导辖区内定点零售药店做好药品追溯码集采和全流程应用工作，及时上报调度进展情况，确保按时高质量完成阶段性任务。对各医保定点零售药店开展智能监管违规行为全面自查，对存在的问题制定整改措施，形成自查报告，并于8月底前报送至医药服务组。

（三）检查整改阶段（2024年9月底前）

组织力量充分利用定点药店智能监管、药品比价通等信息化手段对辖区内定点零售药店进行违规行为集中查处、药价查询比对等工作，对发现的问题下达整改通知书，责令限期整改。对整改不到位的，依法依规进行处理。

（四）推广提升阶段（2024年10月底前）

11月底前完成数据专区及监管平台建设，实现一库化管理和追溯码全流程应用，从事前提醒、医保终端实人核验和药品追溯码三个维度入手，构筑定点零售药店的闭环管理。同步完成药店门诊统筹政策优化、定点协议签订等工作。

（四）总结评估阶段（2024年11月底前）

对专项行动进行总结评估，总结经验教训，建立健全长效管理机制。推动专项行动成果向一级及以下定点医疗机构延伸。

五、工作要求

（一）加强组织领导

进一步提高思想认识，切实履行好管理责任，成立专项行动工作领导小组，合理制定工作计划，明确工作职责，压实责任，确保各项举措落细落实。

（二）完善配套措施

与卫健部门加强协同，强化医疗机构药品配备，指导定点医疗机构合理配备、使用医保目录内药品。扩大电子处方中心定点医药机构接入范围，打通电子处方流转堵点，推进医疗机构电子处方能开方、真流转。提升医疗机构就医便捷性，指导定点医疗机构开设便民门诊，落实长期处方制度，配合医保经办机构改造完善信息系统、优化业务流程。

（三）定期调度通报

每月（8月-9月）月底前上报本辖区定点零售药店月度检查、约谈、追回医保基金、中止及解除医保协议、行政处罚、案件移交、案例曝光等情况，12月中旬前上报专项行动工作总结。

（四）密切协作配合

加强与市场监管、卫健等部门的协调配合，建立完善沟通会商、数据共享、线索互移、联查联办等机制，推动行政执法与刑事司法双向衔接。

（五）强化宣传引导

加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。通过多种渠道广泛宣传专项行动的目的、意义和要求，营造良好的舆论氛围。做好舆情监测，回应社会关切，引导合理预期，营造全社会主动参与维护医保基金安全，医药机构依法诚信经营的良好氛围。

 

附件：乌审旗医保定点零售药店规范化管理专项行动工作领导小组

 

 

 

 

附件：

乌审旗医保定点零售药店规范化

管理专项行动工作领导小组

 

组   长：张东阳           局党组书记、局长

副组长：张钰敏           局党组成员、副局长

             温  旭             副局长

成  员：杨润玲            办公室负责人

            萨如拉            医疗保障服务中心主任

           苏晓会             医疗保障服务中心副主任

                 孙改梅                   基金稽核组组长

           照    娜            待遇保障组组长

          冯海霞             医药服务组副组长

          吴天放             政策宣传组副组长

领导小组下设办公室，办公室设在医药服务组，办公室主任由冯海霞担任，统筹协调专项行动各项工作有序推进。

领导小组组成成员工作发生变动的，由成员所在科室单位担任相应职务的负责同志自动递补，领导小组不再另行发文。