现将内蒙古自治区医疗保障局、人民法院、人民检察院、公安厅、财政厅、卫健委《关于转发<2024年医保基金违规违法问题专项整治工作方案>的通知》（内医保办发〔2024〕13号），鄂尔多斯市医疗保障局、人民法院、人民检察院、公安局、财政局、卫健委《关于转发2024年医保基金违规违法问题专项整治工作方案的通知》（鄂医保发〔2024〕13号）转发给你们，并提出如下要求，请结合实际，认真贯彻执行。
一、工作目标
坚持监督检查全覆盖与突出重点相结合，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处违法违规犯罪人员，对虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，深度净化医疗保障制度基金运行环境，筑牢医保基金安全防线。
鼓励社会群众举报欺诈骗保行为，在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。增强定点医药机构、参保人员法律法规意识，严格执行医保政策，合理使用医保基金，自觉接受政府监管和社会监督。
二、职责分工
各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，开展医保基金使用违规情况检测和分析工作，依法查处违法使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，加强对医疗保障领域相关案件指导，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成典型性案例。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费票据电子查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实情况，对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。各部门要加大线索排查和案件情况通报力度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。
三、工作步骤
本次专项整治工作自2024年5月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、集中整治、全面总结四个阶段。
（一）动员部署阶段（5月中旬完成）
根据上级文件精神，成立专项整治领导小组，明确责任分工，细化工作举措，保证工作成效。
（二）自查自纠阶段（5月底完成）
结合我旗工作实际，督促定点医药机构对标问题清单开展自查自纠，自查自纠自《医疗保障基金监督使用管理条例》（2021年5月1日起）实施以来发生的违规医疗服务行为及医疗服务费用，对自查发现的问题要举一反三，立即整改。
定点医疗机构要切实履行自我管理主体责任，对自查自纠工作深入到位的，可视情况考虑减少日后现场检查频次；对自查自纠工作领导不力，自查自纠敷衍了事、避重就轻、隐瞒不报、屡查屡犯、屡教不改的，及时责令整改。自查自纠后经现场检查发现的欺诈骗保问题，将依法依规严肃处理。
（三）集中整治阶段（10月底完成）
各相关部门联合聚焦整治重点和欺诈骗保行为，依纪依法依规开展整治工作，确保专项整治工作取得实效。对定点医药机构检查工作于8月底前完成80%，10月底前完成100%，并按季度上报市医保局。
1．针对定点医疗机构：一是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改，持续推进问题整改。二是对定点医疗机构“回头看”，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。三是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在自治区级集中采购平台采购全部所需药品耗材。四是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。
2．针对定点零售药店：一是虚假购药。伪造处方或费用清单空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证，二是参与倒卖医保药品。三是串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
（四）全面总结阶段（11月底前完成）
充分发挥部门联合优势，结合专项整治重点任务，发现问题，严肃查处并公开曝光，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。总结专项整治行动好的经验和做法，认真梳理专项整治工作问题清单，并及时上报市医保局。
四、工作要求
（一）强化组织保障。成立2024年医保基金违法违规问题专项整治行动领导小组(以下简称领导小组),统筹协调全旗医保基金违法违规问题专项整治工作，研究解决工作中的重大问题。
组 长：旗医保局党组书记、局长 张东阳
副组长：旗医保局副局长 温 旭
旗人民法院副院长 高 健
旗人民检察院党组成员、副检察长 纪世军
旗公安局党组成员、副局长 乌尼尔
旗财政局党组成员、副局长 白国峰
旗卫健委党组成员、副主任 李 欢
成 员：旗医疗保障局基金稽核组组长 孙改梅
旗人民法院刑事审判庭工作人员 阿米娜
旗人民检察院工作人员 郭婷婷
旗公安局刑侦大队民警 张 伟
旗财政局行政事业和社会保障股副股长 双 静
旗卫健委医政医改股工作人员 杨鹏程
领导小组办公室设在旗医疗保障局综合业务股基金稽核组，办公室主任由温旭担任。负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
（二）强化警示教育。对查处的违规行为加大曝光力度，凡查处的违法违规行为都予以通报，加强警示教育和震慑作用。如遇查处的重大案件及时上报市医疗保障局。
（三）认真完成工作。及时填报医保基金工作情况统计表，对查处的违法违规处理情况要有据可依，所涉及的违规金额要准确无误，确保工作顺利完成，并向市医保局及时总结报送。
（四）强化部门协作。部门之间加强联动协作，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，形成打击欺诈骗保的监督合力。
乌审旗医疗保障局 乌审旗人民检察院
乌审旗公安局 乌审旗财政局
乌审旗卫生健康委员会
2024年5月10日