为规范我旗医疗保障行政执法行为，切实加强事中、事后监管，坚持执法公开、公平、公正，提高监管效能，根据相关规定，结合我局实际，制定本计划。

     一、目标要求

     按照坚持“依法监管、公开透明、协同推进”的原则，大力推广随机抽查，规范监管行为，创新监管方式，对签订服务协议的医药机构监督管理，优化监管服务，切实解决执法不公、执法扰民和随意执法等问题，推进我旗医疗保障行政执法工作专业化、正规化、现代化。重点抽查基金风险突出领域，确保医保基金安全，努力营造风清气正的社会氛围。

     二、主要工作

    （一)建立“双随机、一公开”抽查工作机制

“双随机、一公开”是指依据法律法规规定，随机抽取检查全旗定点医药机构、随机选派医疗保障部门执法检查人员进行检查、抽查情况及处理结果及时公开的监管方式。随机抽查的事项包括：定点医疗机构不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。2024年具体随机抽查事项见附件2。

    1.建立检查对象名录库。建立随机抽查检查定点医药机构总名录库，名录库内容动态管理，相关信息及时更新。

    2.建立执法检查人员名录库。建立全旗执法检查人员名录库，由全旗具有行政执法资格证的人员构成，未取得执法资格的不得列入名录库，检查人员名录库根据部门人员变动情况及时动态更新。

    3.组织随机抽取被检查对象和执法检查人员。局基金监管室负责组织随机抽查工作，从检查对象名录库和执法检查人员名录库中随机抽取检查对象及执法人员，根据检查对象的数量随机抽调多名检查人员分成数个小组，每组不少于2名执法人员。为确保抽查程序公平、公正、公开，若抽到人员因客观原因未能参加检查，应采取“递补抽取”的方式，继续从执法检查人员名录库中随机抽取产生。执法检查人员与抽查对象有利害关系的，应依法回避。

    4.开展双随机检查工作。成立“双随机、一公开”检查领导小组，组长由局党组书记、局长担任，成员主要由行政执法人员组成。可随机邀请医疗费用审核人员、临床专家、财务人员、信息系统管理人员、第三方机构人员参与并提供技术支持。检查人员进行检查时，应严格执行工作程序，佩戴行政执法记录仪，按规定制作相关检查文书。检查结束后，局基金监管室汇总全旗检查情况报局领导签字审核，并牵头落实相关处理意见，协调全旗医药机构依法依规予以处理。

     (二)合理确定随机抽查比例、频次和方式

     抽查对象及抽查频次：对签订服务协议医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%，抽查频次为自然年度内至少1次(投诉举报除外)。

     抽查方式：采取线上核查+线下检查相结合、内部监督+外部监督相结合的多种方式。

     (三)“双随机、一公开”抽查结果的运用

     1.查处情况公开。抽查情况及查处结果应主动接受社会监督，及时向全社会公布(除涉密件)。对抽查中发现的违法违规行为，依法依规加大惩处力度，属其他部门管辖的，及时移送相关部门查处，涉嫌构成违法犯罪的，及时移送公安机关。

     2.推进多部门联动。同旗卫健委、市场监管、公安等部门建立协同监管机制，加强沟通，信息共享，实现“一案多查、一案多处”。同卫生健康部门开展联合检查，对医保基金使用情况进行专项治理。

     三、工作要求

(一)加强组织领导。推广随机抽查是简政放权、放管结合、优化服务的重要举措，各部门要高度认识，加强配合，不断完善相关工作机制，提高医保执法检查的效能和水平。

(二)严格落实责任。要明确工作任务，落实责任分工，切实履行监管职责，强化对随机抽查工作的过程监控和绩效评价。

    (三)加强宣传培训。要加大宣传力度，加强对执法人员的培训，转变执法理念，完善随机抽查监管办法，不断提高执法能力。同时要加大对社会及定点医药机构的宣传力度，正向引导舆情。

    (四)加强廉洁自律。要严格遵守工作纪律，认真执行执法程序，不得徇私枉法和营私舞弊，对抽查工作中失职渎职和违纪的，要依法依纪严肃处理。                     

附件1：乌审旗2024年度市场监管领域部门联合“双随机、一公开”抽查工作计划

附件2：乌审旗市场监管领域部门联合随机抽查事项清单 （2024版）

附件3:   2024年事项清单库

  乌审旗医疗保障局   

2024年3月12日