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2023年

12月20日

10:16

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关于开展2023年定点医院医疗保障基金使用情况和定点零售药店规范医保管理的跨部门“双随机、一公开”联合抽查工作方案

 局各股室、中心:

为深入贯彻落实党中央、国务院和自治区党委自治区人民政府关于切实强化医保基金监管的工作部署,整顿规范医疗保障运行秩序,升医保基金使用效能。根据国家、自治区、市关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治和不合理医疗检查及用药突出问题专项整治行动的工作要求,结合我工作实际,医疗保障局决定联合卫生健康局和市场监督管理局在全范围内开展定点医院医疗保障基金使用情况和定点零售药店规范医保管理的跨部门“双随机、一公开”联合抽查工作,具体如下:

一、检查对象

在我7家医保定点医院和72家定点零售药店中,分别按5%的比例2次/年的频次随机抽取,作为检查对象,并向社会公布

二、检查人员

医保、卫健和市场监管部门分别通过“双随机、一公开”监管平台抽取本部门检查人员。市场监管局及卫健局要求将人员信息报送医疗保障局统一汇总。

三、检查时间

2023年8月

四、检查内容

股室、中心结合自身职责开展抽查检查工作。

(一)对定点医院医疗其全使用情况的检查

医保部门重点检查我旗定点医疗机构在2022年7月1日-2023年531日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务和医药费用。

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、医学证明、电子信息等有关资料;

(3)虚构医药服务项目;

(4)重复住院、挂床住院;

(5)不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;

(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(9)其他骗取医保基金支出的行为。

卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其从业人员医疗服务行为, 促进合理检查、合理治疗、合理用药,控制医疗费用不合理增长;根据核实的情况,对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

(二)对定点零售药店规范医保管理监督检查:

医保部门对规范使用医保基金使用情况进行监督检查。

(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算;

(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(4)不严格执行实名购药管理规定,不核验参保人医疗保障凭证,或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证(社保卡),仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(5)与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷,或以现金退付,或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行总换支付,骗取医保基金结算;

(6)为非定点零售店、中止医保协议期间的定零售药店进行医保费用结算。

(7)其他骗取医保基金支出的行为。

市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查并将相关信息及时共享;按规定将医保定点医疗机构或药品零售企业有关行政处罚信息通过国家企业信用信息公示系统向社会公示;协助医疗保障部门加强对涉嫌套取、骗取医保基金定点药店监督管理;加强药品、医疗器械质量监管,重点检查药品购进渠道,打击非法渠道购进药品的违法行为。

五、检查流程

(一)抽取检查对象名单。局通过“互联网+监管”“双随机、一公开”监管平台发起本次检查任务,按5%的比例、2次/年的频次随机抽取,确定被检查对象,由系统自动派发到联合检查部门。

(二)随机匹配检查人员。通过我旗“双随机、一公开”监管平台随机匹配检查人员, 检查组人员构成由医疗保障局和市场监管局、我旗卫健局各抽1-2人组成联合检查组。

(三)开展现场检查。牵头部门检查人员登陆“双随机、一公开”监管平台,下载打印双随机实地核查表,并组织其他联合单位,完成抽查任务。按照“进一次门、查多项事”的要求,检查人员根据各自工作职责有序开展检查,分别进行现场检查并填写双随机实地核查表。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的过多打扰。

(四)录入检查结果并公示。检查结果于检查结束后20个工作日内录入到“双随机、一公开”监管平台,并向社会公示。

六、检查要求

(一)加强组织领导。各单位要高度重视,周密部署,压紧压实责任,明确专人负责,确保联合检查工作有力开展。各联合检查组尽快组织开展联合抽查,按照本方案合理统筹时间, 依法依规开展现场检查和检查结果认定工作,并在规定时限内录入公示抽查结果。

(二)提升执法能力。各部门要抓紧组织执法检查人员认真学习行政执法工作规范以及有关法律法规,熟练掌握各类检查事项检查要求,严格按照规定的联合检查内容实施检查,不得额外增加或变相增加抽查内容。做到应查尽查,确保“双随机、一公开”检查依法规范进行。

(三)做好协同推进。各部门要各负其责,搞好协同配合,共同组织开展好本次联合检查工作。医疗保障局负责组织、

统筹协调本次联合检查工作,卫健局和市场监管局要及时安排人员参与本次检查。各部门及其检查人员要履职尽责,严格依法依规实施联合检查,依程序依期限依要求完成检查任务。

(四)严守工作纪律。执法检查人员必须自觉遵守中央八项规定精神和廉洁自律各项要求,严格执行工作纪律、保密纪律和群众纪律,不得接受检查对象宴请,不得接受检查对象赠送的礼品。对违反规定实施检查或被检查对象投诉的部门及其执法检查人员,依法依纪予以处理。

 

 

乌审旗医疗保障局

2023年8月22日