2024年8月24日18时19分左右，乌审旗嘎鲁图镇百福园小区建设项目12号楼13层安装窗户作业时发生一起工人高坠事故。造成1人死亡，直接经济损失138万元。

　　按照乌审旗领导批示指示，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，旗政府成立由旗住建局、旗应急局、旗公安局、旗总工会、旗人力资源社会保障局等单位组成的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。

　　经调查认定，乌审旗嘎鲁图百福园小区建设项目“8·24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　1.建设单位：内蒙古同创房地产开发有限公司（以下简称同创公司），2009年4月15日成立，营业期限自2009年4月15日至2029年4月14日；统一社会信用代码为91150602686520130R；注册地：内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区迎宾路12号；经营范围包括房地产开发、经营、租赁；商品混凝土销售；建材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；法定代表人为丁二云，项目负责人为方强。

　　项目管理情况：公司于2023年10月9日办理了百福园小区建设项目施工许可证，证书编号为150626202310090101；派驻的甲方项目负责人方强，项目部组建以来，共计召开现场布置会22次，现场监督检查26次。事故发生时，项目负责人在海南考察，于2024年8月27日返回项目部。

　　2.施工单位：内蒙古恒钰建筑安装有限责任公司（以下简称恒钰公司），2010年6月23日成立，营业期限自2010年6月23日至2040年6月22日；统一社会信用代码为91150602558103498G；安全生产许可证编号为（蒙）JZ安许可证字〔2013〕000128，有效期自2023年3月17日至2026年3月17日；注册地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗嘎鲁图镇五区人工湖南侧房管局统建楼北楼；经营范围包括工业与民用建筑安装；水暖电及通风安装工程；消防空调电器及钢结构安置；土石方工程、市政工程、降水工程、体育场地设施工程施工；商砼搅拌及构件制作安装；劳务服务；园林绿化。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业资质等级为建筑工程施工总承包贰级。企业法定代表人李金宝。项目经理张永平，项目部安全员郭庆伟。

　　    项目管理情况：项目部于2023年9月25日以文件形式成立了项目管理机构，文件编为恒钰2023第字（12）号；项目拟派项目经理张永平，建筑工程二级建造师，证书编号为蒙215061427876（有效期2022-12-02—2025-12-02），安全考核证书编号为蒙建安B（2015）0002487，初次领证日期2021年6月3日（有效期2023年1月2日至2026年1月2日）；安全员郭庆伟，安全考核证书编号为蒙建安C2（2014）0003878，初次领证日期2020年7月25日（有效期2020年7月25日至2024年1月14日,2024年1月2日至2027年1月2日）；技术员王树东；预算员张志荣；质量员张阳；资料员张敏；材料员白怀萍；施工员陈伟。项目管理制度有施工现场质量管理制度、安全管理制度、岗位责任制、行为规范管理制度、用电安排制度、劳动纪律管理制度、奖惩制度、机械管理制度、技术交底制度、会议管理制度等；组织开展了26次隐患排查，对进场工人开展了三级安全教育。事故发生时项目经理、安全员等管理人员未在施工现场组织生产和值班值守。

　　3.监理单位：内蒙古正欣工程管理有限公司（以下简称正欣公司），2022年3月8日成立，监理资质证书编号为E215000001，监理资质有效期自2023年1月6日至2026年1月6日；统一社会信用代码为91150602MA7KBAMN3Y；注册地：内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区亿恒广场1号楼5层503室；经营范围包括：建设工程监理；工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；工程和技术研究和试验发展；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；企业管理咨询；环保咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；矿山机械销售；机械电气设备销售；环境保护专用设备销售；纸制品销售；生态环境监测及检测仪器仪表销售；机械零件、零部件销售；计算机软硬件及辅助设备批发；电子产品销售；打字复印；计算机及办公设备维修；仪器仪表修理；电子、机械设备维护（不含特种设备）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）资质等级为房建筑工程监理乙级:市政公用工程监理乙级:法定代表人吕瑞光。项目总监潘铁山。

　　项目管理情况：公司于2023年9月25日组建并任命项目监理组织机构人员，总监理工程师刘光荣，土建专监吴振云，电气专监百富林，暖通专监魏德生；2024年4月2日任命潘铁山为此项目总监理工程师，总监理工程师变更手续于2024年4月9日在乌审旗住建局备案。项目监理机构根据现场实际情况和安全形势召开监理例会，共计召开监理例会22次；日常监督检查下达过26份监理通知单，发生事故时，总监理工程师潘铁山不在现场，于18时40分到达现场。

　　（二）事故发生经过

　　8月24日下午百福园小区12号楼正在安装窗户，约18时20分左右，作业人员张某站在12号楼13层中单元西户卧室飘窗挑板上安装窗户时，飘窗下层挑板在安装窗户过程中断裂，窗户与安装人员张某坠落至一层室外沙堆上，现场工人张某甲听到响声发现坠落后，立即叫来隔壁工友张某乙，张某乙于18时24分拨打120和110，120于18时35分到达现场后确认死亡。警察到达后警戒维护现场，开展现场调查。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成一人死亡，直接经济损失138万元。

　　死者张某：男，36岁，身份证号：612726******3339。

　　  二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2024年8月24日18时许，乌审旗公安局嘎鲁图第一派出所接110指令称：百福园小区12号有人坠楼身亡。18时53分旗住建局接到内蒙古恒钰建筑安装有限责任公司报送事故信息，18时20分左右，乌审旗嘎鲁图镇百福园小区建设项目工人张某在窗户安装作业时，踩空不慎坠落，18时35分120到达现场后确认死亡。

　　（二）医疗救治和善后情况

　　120急救人员到达现场后，对张某展开急救，经查看瞳孔，采用移动式心电图仪查看，无生命体征。

　　乌审旗人民政府积极组织协调善后工作。对伤亡人员家属进行安抚，本起事故死者家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。

　　（三）事故应急处置评估

　　本次事故信息接报及响应情况表现较好。事故发生后，相关部门立即启动应急预案，迅速采取有效措施，积极组织救援，及时通报信息，并积极与政府相关部门保持联系，确保死者及其家属得到妥善安置。同时，相关部门还积极协调各方，全力保障死者及其家属的各项权益。总体来说，本次事故信息接报及响应情况反应及时、措施有力。

　　（四）行业监管评估

　　    作为本次事故发生项目的行业监管部门，自2023年10月份开工以来，先后进入施工现场监督检查质量安全14次，下发整改通知单6份，并及时进行复查；召开专题会议5次，组织培训教育29次（其中，全旗性专题教育6次），参加全市学习教育培训15次。事故发生接到通知后，第一时间赶到现场，组织参建各方积极配合调查取证，协调死者家属妥善处理善后事宜，总体来说，监管到位、反应及时、处理得当。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　通过现场勘验、调查询问、公安部门鉴定等情况分析，推定本起事故直接原因是：施工单位对飘窗挑板施工时未按照设计变更进行钢筋配置施工，窗户安装人员未按照高处作业操作规程系挂安全带，管理存在重大漏洞。造成张某在窗户安装过程中，从12号楼13层坠落至室外地面死亡。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　鄂尔多斯市乌审旗公安局于2024年8月24日接到报警称，乌审旗嘎鲁图镇百福园小区建设项目，发生一起1名工人高坠死亡事故。经调查，死者姓名张某，汉族，身份证号码:612726******3339，户籍所在地：陕西省定边县。

　　公安机关调查意见：经乌审旗公安局嘎鲁图第一派出所民警调查取证、现场勘验，排除他杀致死可能。

　　（三）间接原因分析

　　1.同创公司，落实企业主体责任不到位，未将建设单位质量安全首要责任执行到位。

　　2.恒钰公司，飘窗挑板施工未按照设计变更进行钢筋配置，对施工现场质量安全管理不力。项目经理、安全员等管理人员未在施工现场值班值守，停工期间未采取措施清除现场工人作业，未对施工现场的安全防护措施进行及时检查和验收。

　　3.正欣公司，对施工现场质量安全巡查不到位，未及时监督检查恒钰公司飘窗挑板施工不符合设计图纸变更，未发现安全防护措施落实不到位的事故隐患。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）同创公司：作为该项目的建设单位，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，没有对施工现场的安全生产进行有效的监督管理，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定。

　　（二）恒钰公司：作为该项目的施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未组织人员对飘窗挑板施工进行有效监督和安全生产情况进行有效的检查，未能及时发现作业人员高风险行为，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第四十六条规定。

　　（三）正欣公司：作为该项目的监理单位，未加强对施工现场的巡检力度，督促施工单位落实质量安全责任和防护措施不力，对施工人员违章作业的现象未采取有效的监理措施。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第（七）项规定。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对有关责任人员的处理建议

　　1.张某，经调查，张某安全意识淡薄，在窗户安装作业时，未能及时辨识出高处坠落的风险，对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

　　2.方强，作为内蒙古同创房地产开发有限公司百福园小区建设项目负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；督促、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项规定：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故，处以上一年年收入百分之四十的罚款，罚款金额为伍万壹仟柒佰捌拾柒元贰角。

　　3.潘铁山，内蒙古正欣工程管理有限公司，百福园小区建设项目总监。作为监理单位管理现场施工负责人，未组织开展危险源辨识和评估，未对安全生产状况进行检查；对该起事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项规定：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故，处以上一年年收入百分之四十的罚款，罚款金额为叁万捌仟壹佰柒拾伍元陆角。

　　4.张永平，内蒙古恒钰建筑安装有限责任公司，百福园小区建设项目经理。未及时对施工人员开展有效的安全生产教育培训，未加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、（三）项、第（五）项规定：建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生一般生产安全事故，处以上一年年收入百分之四十的罚款，罚款金额为贰万肆仟伍佰零捌元。

　　5.郭庆伟，内蒙古恒钰建筑安装有限责任公司，百福园小区建设项目安全员。未及时对施工人员开展有效的安全生产教育培训，未加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、（五）项、第（六）项规定：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款规定，对其处以上一年年收入百分之二十的罚款，罚款金额为壹万贰仟元整。

　　（二）对有关责任单位的处理建议

　　1.内蒙古同创房地产开发有限公司。作为该项目的建设单位，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理体制不健全，没有对施工现场的安全生产进行有效的监督管理，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。飘窗挑板施工未按照设计变更进行钢筋配置，违反《建设工程质量管理条例》第十一条规定，建设单位应当将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件审查的具体办法，由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、一百一十六条，《建设工程质量管理条例》第五十六条，对其合并处以伍拾万元罚款的行政处罚。

　　2.内蒙古恒钰建筑安装有限责任公司。作为该项目的施工单位，安全生产主体责任落实不到位，未组织人员对飘窗挑板施工进行有效监督和安全生产情况进行有效的检查，未能及时发现作业人员高风险行为，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第四十六条规定：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。飘窗挑板施工未按照设计变更进行钢筋配置，违反《建设工程质量管理条例》第二十八条规定，施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。施工单位在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，应当及时提出意见和建议。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条、第一百一十四条、一百一十六条，《建设工程质量管理条例》第六十四条，对其合并处以柒拾柒万元罚款的行政处罚。

　　3.内蒙古正欣工程管理有限公司。作为该项目的监理单位，未加强对施工现场的巡检力度，督促施工单位落实质量安全责任和防护措施不力，对施工人员违章作业的现象未采取有效的监理措施。对事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第（七）项规定：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；督促落实本单位安全生产整改措施。飘窗挑板施工未按照设计变更进行钢筋配置，违反《建设工程质量管理条例》第三十六条规定，工程监理单位应当依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。

　　建议由乌审旗城市管理综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》、第一百一十四条、一百一十六条，《建设工程质量管理条例》第六十七条，对其处以捌拾万元罚款的行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　各公司要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，及时制定有针对性现场作业方案，对施工人员开展有效的安全生产教育培训，做好安全技术交底，确保施工人员具备必要的安全生产知识，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

　　加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工安全防范意识和安全操作技能；特种作业人员必须持证上岗，未经教育培训或者培训考核不合格的人员禁止上岗作业。

　　加强对员工的管理，督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故企业要深刻汲取此次事故的惨痛教训，举一反三，认真贯彻落实安全生产责任制和各项管理制度，严格遵守国家有关安全生产的法律、法规和行业作业的标准、规范，开展经常性的安全生产检查和隐患排查治理，并对发现的隐患及时整改，确保施工安全，避免类似事故再次发生。

　　（二)事故涉及的单位要强化质量安全责任意识。各建筑工地要进一步落实项目负责人、总监、技术负责人、质量负责人、安全负责人的责任，真正建立起有人管、有跟踪、有监督的责任体系。事故涉及单位要严格审核各项作业施工方案和安全防护措施方案，严格按规定设置配齐防护设施，为作业人员提供安全的作业环境。

　　（三）要严格落实各项法律法规、行业标准等的学习。强化施工人员安全管理和安全培训工作，严格现场一线从业人员的质量意识、安全技术和操作技能教育培训，特别是特殊工序岗位的安全培训工作，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，保证作业人员熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，严格执行安全操作规程，坚决制止和纠正违章指挥、违章作业、违反操作规程（施工方案）的行为，确保安全生产。