各苏木镇人民政府，旗直各部门：
《乌审旗城镇居民医疗保险试行办法》业经旗人民政府常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年四月八日
乌审旗城镇居民医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 根据国务院以及自治区人民政府关于城镇居民基本医疗保险制度改革的整体要求，结合《鄂尔多斯市城镇居民医疗保险试行办法》（鄂府发﹝2006﹞56号）文件精神，为解决我旗城镇居民的医疗保障问题，进一步健全多层次医疗保障体系，以促进我旗经济发展和社会稳定。结合我旗实际，特制定本办法。
第二条 建立城镇居民医疗保险的原则：
㈠坚持以人为本、自愿参与、互助共济和普遍受益的原则。
㈡城镇居民医疗保险的水平要与全旗经济发展水平相适应，实行“低水平、广覆盖”，从制度上消除我旗医疗保障政策体系留下的“死角”。
㈢城镇居民医疗保险费由个人和各级财政共同负担。
㈣城镇居民医疗保险设立医疗保险基金，实行个人账户与住院（特殊慢性病门诊）医疗费用统筹相结合的办法，重点减轻城镇居民的大病医疗负担。
㈤城镇居民医疗保险基金坚持以收定支的原则，实现基金的收支平衡、略有结余。
第三条 参保范围和对象
㈠凡具有乌审旗城镇户籍（从我旗境外迁来的城镇户籍人员必须满两年以上）的人员，中小学生、婴幼儿和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。对于城镇户籍的个体工商户、灵活就业人员和下岗职工可根据自己的经济条件选择参加城镇居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险。
个体工商户、灵活就业人员和下岗职工参加城镇职工基本医疗保险必须同时参加城镇职工基本养老保险；缴费标准按《乌审旗城镇职工基本医疗保险试行办法》规定执行。
㈡在一个统筹年度内，参保人员只能参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险三个险种中其中之一，不得同时参加两种及两种以上。
㈢享受最低生活保障的人员、零就业家庭的成员及丧失基本劳动能力的残疾人员参加城镇居民医疗保险按下列程序办理。
1.乌审旗民政局负责按有关规定确认享受最低生活保障的人员，并于每年12月31日前为乌审旗社保局提供当年享受最低生活保障的人员名单；
2.乌审旗就业局负责按有关规定确认零就业家庭，并于每年12月31日前为乌审旗社保局提供当年的零就业家庭及其成员名单；
3.乌审旗残疾人联合会负责按有关规定确认丧失基本劳动能力的残疾人员，并于每年12月31日前为乌审旗社保局提供当年的丧失基本劳动能力的残疾人员名单。根据《中国残疾人实用评定标准（试行）》、《内蒙古自治区道路交通事故人体伤残程度分级表》的精神，丧失基本劳动能力的残疾种类和残疾标准为：
⑴肢体残疾：一级、二级；
⑵智力残疾：一级、二级、三级、四级；
⑶听力残疾：一级、二级；
⑷精神残疾：一级、二级、三级；
⑸言语残疾：一级；
⑹视力残疾：盲一级、盲二级、低视力一级。
㈣城镇居民医疗保险以家庭为基本参保单位，只要有一名符合参保条件的人员参加城镇居民医疗保险，其家庭中所有符合参加城镇居民医疗保险条件的成员均要参加城镇居民医疗保险。
㈤是否符合城镇居民医疗保险的参保条件要实行一年一审核制度。
第二章 城镇居民医疗保险基金的筹集
第四条 城镇居民医疗保险基金的筹集：
㈠城镇居民医疗保险费按照各级政府财政补贴和个人缴纳相结合的原则筹集，参保人员中成人个人每人每年缴纳医疗保险费140元，各级财政为参保人员每人每年补贴140元。未成年城镇居民（在校生和学龄前儿童）个人每人每年缴纳医疗保险费60元，各级财政为每人每年补贴100元。享受最低生活保障待遇的人员、零就业家庭的成员和丧失基本劳动能力的残疾人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府负担，不再享受最低生活保障的人员、已经就业的原零就业家庭成员和经治疗恢复基本劳动能力的残疾人员继续参保时，应由个人缴纳的医疗保险费由其个人承担。
为保证城镇居民医疗保险基金顺利运行，参保人员所缴纳的医疗保险费不予退还。
㈡为保证城镇居民医疗保险的顺利实施，当一个统筹年度参保人数不满10000人时，各级财政按10000人给予补贴；参保人员超过10000人，各级财政按实际人数进行补贴，并按月划拨到城镇居民医疗保险基金财政专户。
第五条 按照权利与义务对等的原则，城镇居民医疗保险的缴费年限和支付待遇挂钩，鼓励城镇居民连续缴费。
第六条 城镇居民医疗保险实行收支两条线管理，建立城镇居民医疗保险基金财政专户，单独立帐，专款专用，基金超支由政府财政补足，不得与其它医疗保险基金相互挤占、挪用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第七条 城镇居民医疗保险费按年收缴，各苏木镇劳动保障事务所、社区（居委会）要于每年1月1日至3月31日前将居住在辖区内的经审核符合参加城镇居民医疗保险条件的城镇居民的身份证、户口本及丧失基本劳动能力的残疾人的残疾证报乌审旗社保局复审，并将经乌审旗社保局复审符合参加城镇居民医疗保险条件的人员的个人应缴部分（附缴费人员花名表）缴至乌审旗社保局，过期不予办理，乌审旗社保局将参保人员个人应缴部分统一缴至乌审旗财政局非税收入管理局，参保人员自缴费之日起，享受城镇居民医疗保险待遇。
各苏木镇劳动保障事务所、社区（居委会）未及时办理申报缴费、注销、转移手续，引起医疗费用漏报、错报的，该医疗费用由该镇劳动保障事务所、社区（居委会）负担。
第八条 个人于每年3月31日前未缴费的，不享受医疗保险待遇，其发生的医疗费用一律不予支付，再次参保时视为首次参保，以前参保的年限不计入连续缴费年限。
第三章 城镇居民医疗保险的管理
第九条 旗人事劳动和社会保障局负责城镇居民医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。旗社会保险基金管理委员会对旗城镇居民医疗保险进行指导；旗社保局是城镇居民医疗保险的具体经办机构，负责全旗的城镇居民医疗保险的参保登记、参保费征缴和住院、特殊慢性病门诊医疗费的审核、支付以及数据统计等工作。
第十条 城镇居民医疗保险费用形成城镇居民医疗保险基金，用于保障城镇居民的基本医疗需求。城镇居民医疗保险基金包括：
㈠城镇居民个人缴纳的医疗保险费；
㈡各级政府财政补贴的城镇居民医疗保险费；
㈢利息收入。
第十一条 旗社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。
第十二条 参保人员有新增、死亡、停止缴费的，要及时到社会保险经办机构办理申报、注销等手续。旗社会保险经办机构要加强反欺诈工作，做好对城镇居民医疗保险的管理工作。
第四章 城镇居民医疗保险基金的支付
第十三条 城镇居民医疗保险基金的支付范围
㈠城镇居民医疗保险基金主要用于支付：
1．在乌审旗城镇居民医疗保险定点医院或经乌审旗社保局批准转往外地医院（须是当地医疗保险经办机构的定点医院）发生的医治鄂尔多斯市城镇职工基本医疗保险《病种目录》所列疾病的住院或紧急抢救的医疗费。
2．经乌审旗社保局批准的特殊慢性病和老年性疾病的门诊医疗费用（须有定点医院的电脑发票、诊断书及原始诊查资料），乌审旗社保局要根据城镇居民医疗保险基金的结余情况和财政补贴情况酌情予以报销。乌审旗城镇居民医疗保险特殊慢性病和老年性疾病的病种暂定为：⑴恶性肿瘤，化疗、放疗；⑵脑血管病并发偏瘫。⑶冠心病心衰、陈旧性心梗伴心功能不全；⑷肺心病卧床不起伴心功能不全。⑸各种结核病活动期和空洞性肺结核。⑹乙型肝炎伴有肝损害或肝硬化。⑺糖尿病伴有其他脏器损害；⑻慢性肾炎、肾病综合症或尿毒病；⑼泛发性牛皮癣进展期，严重的白殿风进展期；⑽类风湿病，风心病，骨质增生，椎间盘突出伴肢体活动受限；⑾系统性红斑狼疮；⑿血小板减少性紫癜；⒀精神病、癫痫病、帕金森病。
3．以上所指的医疗费均须符合《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》（2005年版）和《城镇职工基本医疗诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》（劳社部发﹝1999﹞22号）中的有关规定。
㈡城镇居民医疗保险基金不予支付的医疗费用：
1．超出《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》（2005年版）和《城镇职工基本医疗诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》的用药和医疗服务费用；
2．在非医疗保险定点医院发生的住院医疗费和特殊慢性病医疗费；
3．未在乌审旗社保局医保办办理登记备案手续发生的住院和特殊慢性病医疗费；
4．未经乌审旗社保局医保办批准转往外地医院发生的住院和特殊慢性病医疗费；
5．外出旅游、探亲期间需住院治疗，48小时内未通知乌审旗社保局医保办发生的住院和特殊慢性病医疗费；
6．参保人员出国出境期间发生的医疗费；
7．参保人员因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残，交通事故、-8-
医疗事故及其它意外伤害等发生的医疗费用。
第十四条 建立城镇居民医疗保险个人账户，主要用于支付小病门诊医药费，根据我旗当前的实际情况，暂定为每人每年50元，以后随着筹资水平的逐渐提高，随时增加个人账户金额。
第十五条 住院和特殊慢性病医疗费的支付：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院或特殊慢性病医疗费用，先由个人承担一定数额费用（称为住院或特殊慢性病医疗费用起付标准）。起付标准住院按300元计算，特殊慢性病门诊按450元计算。超过起付标准以上的部分，由统酬金按照“分段计算、累加支付”的办法支付。支付比例见下表：
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住院或特殊慢性病 医疗费（元） |
报销比例（%） |
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三级乙等及以上医院 |
其他医疗机构 |
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301——5000 |
40 |
45 |
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5001——10000 |
45 |
50 |
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10001——15000 |
50 |
55 |
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15001——20000 |
55 |
60 |
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20001以上 |
70 |
75 |
第十六条 城镇居民医疗保险实行待遇支付和缴费年限挂钩制度：首次参加城镇居民医疗保险的人员，城镇居民医疗保险基金的最高支付限额为3万元（包括住院和特殊慢性病门诊医疗费，其中，特殊慢性病门诊医疗费的最高支付限额在一个参保年度内不超过8000元，下同）；连续缴费的参保人员，旗社会保险经办机构要根据我旗的医疗消费水平和统筹基金运行情况逐步提高最高支付限额；连续缴费满五年的，从第六年起最高支付标准不超过5万元。
第十七条 随着我旗经济的发展，缴费标准、起付标准、报销比例和最高支付限额可作适当调整。
第十八条 各统筹地区城镇职工基本医疗保险定点医院为城镇居民医疗保险定点医院。
第十九条 参保人员需住院治疗的，必须持《城镇居民医疗保险手册》办理住院登记手续，并在患者住院后两个工作日内，到社会保险经办机构办理住院申报手续，社会保险经办机构对住院实行回访制度，需转诊的必须再办理审批手续。凡不办理住院申报或转院审批手续的，其所发生的医疗费不予报销。
第二十条 根据就近医疗的原则，参保人员必须在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医治疗。参保人员因病情确需转往统筹地区以外的医院（须是当地医疗保险经办机构的定点医院，下同）住院和特殊慢性病治疗的，须由旗人民医院提出转院理由，分管院长签字同意，持转院诊断书，同时携带原始诊查资料和医疗保险证于转院前到乌审旗社保局医保办办理转院登记备案手续。如他人代为办理转院登记备案手续，同时还须携带代办人身份证。
参保人员外出旅游、探亲期间需住院治疗的，须在住院治疗48小时内通知乌审旗社保局医保办。
参保人员在异地发生的住院和特殊慢性病门诊费用，在出院或出诊后15日内凭异地医院的有效单据、诊断书、费用明细单、病历复印件、城镇居民医疗保险证等有关证明材料到乌审旗社保局医保办报销医疗费；他人代为报销的，还须携带代办人的身份证。
《城镇居民医疗保险卡》不得出让、转借。
第五章 考核和监督
第二十一条 建立城镇居民医疗保险基金监督制度。城镇居民医疗保险基金的收支接受同级财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门代表、参保人员代表、医疗机构代表和有关专家参加的城镇居民医疗保险基金监督组织，加强对城镇居民医疗保险基金的社会监督。
第二十二条 旗人事劳动和社会保障局在对基本医疗保险定点医疗机构的检查和考核过程中，要加入对参加城镇居民医疗保险人员服务质量的内容，并实施监督。
第六章 奖惩制度
第二十三条 设立有奖举报制度，凡对冒名顶替住院或虚开医疗票据、挂床住院、开与病情不相符的药品、做与病情不相符的检查和治疗等违纪行为进行举报者，乌审旗社保局核实后要给予一定金额的奖励，并为举报者保密。奖励资金由财政列支。
第二十四条 处罚：
㈠对冒名顶替住院或虚开医疗票据的参保人员及为参保人员实施冒名顶替住院或虚开医疗票据行为的定点医院均处罚发生冒名顶替住院或虚开住院票据费用的10倍以上罚款；对挂床住院、开与病情不相符的药品及做与病情不相符的检查和治疗的参保人员及定点医院均处罚发生上述行为的费用的3倍以上罚款；上述属于我旗定点医院的罚款从预留的5%保证金中直接扣除，纳入城镇居民医疗保险基金财政专户。
㈡凡不属于本办法规定范围的人员参加了城镇居民医疗保险的，一经核实，其个人缴费不予退还，报销的医疗费用予以追回。数额巨大的，移交司法机关处理。
㈢社会保险经办机构有下列行为之一的，由主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
1、贪污、挪用城镇居民医疗保险基金的；
2、违反规定，乱报乱支，造成基金损失的；
3、擅自减、免、缓或者增加参保人员应缴参保费的。
第七章 附 则
第二十五条 本办法由乌审旗人事劳动和社会保障局负责解释。
第二十六条 本办法从2008年1月1日起执行。