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2023年

05月15日

11:06

来源:

医疗保障局

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职工医保范围扩大 普通门诊费用纳入医保

 乌审旗医疗保障局局长  哈斯达来

 

  主持人:各位网友,今天我们节目邀请到的是乌审旗医疗保障局局长哈斯达来。哈局长,您好!

  哈斯达来:主持人好,各位网友大家好! 

  主持人:我们了解到,从去年10月1日起,乌审旗开始实施职工医保普通门诊统筹机制,这与我们广大参保职工息息相关,请哈局长给我们简单解答一下职工门诊统筹相关政策。 

  哈斯达来:好的,主持人。 

  主持人:首先,职工门诊统筹后,职工医保个人账户有哪些变化? 

  哈斯达来:自2022年10月1日起,以统账结合缴纳基本医疗保险费的在职职工(含统账结合灵活就业人员)个人账户按照本人缴费基数2%计入;按统账结合缴费的退休人员(含退休的统账结合灵活就业人员)个人账户,逐步调整到由统筹基金按定额划入,以2021年全区平均基本养老金为基数,自2022年10月1日起,按照3%比例定额划入个人账户;2023年1月起,以上年度全区平均基本养老金为基数,按照2%比例定额划入个人账户。 

  主持人:享受职工医保门诊统筹待遇的人员有哪些? 

  哈斯达来:所有参加职工基本医疗保险的参保人员。 

  主持人:医保卡上原有的个人账户资金是否会清零? 

  哈斯达来:个人账户的已有积累资金不受影响。 

  主持人:实施职工医保门诊共济保障政策后,普通门诊纳入报销范围,那么职工医保缴费会因此增加吗? 

  哈斯达来:实施职工医保门诊共济保障政策后,职工医保缴费不会增加,个人和单位医保缴费的比例不变。门诊共济保障是通过调整优化基金结构,提高门诊待遇保障。优化基金结构是对个人账户计入办法进行了改革,在现有条件下实施制度转轨,建立普通门诊保障机制,进一步强化了共济保障功能。因此,改革后不仅不会增加参保人员及单位的缴费负担,基金使用效率还将极大地激活和提升。 

  主持人:建立职工门诊共济保障机制,实施普通门诊统筹制度,待遇标准有什么变化? 

  哈斯达来:不分病种,将门诊多发病、常见病产生的医疗费用纳入医保统筹基金支付范围,实行按费用保障机制。支付范围执行国家、自治区待遇保障清单规定,即:符合基本医疗保险规定的政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目纳入支付范围。具体待遇为:年度起付标准1000元;最高支付限额在职职工5000元,退休人员6000元;三级医疗机构门诊支付比例65%,二级医疗机构门诊支付比例75%,一级医疗机构门诊支付比例85%,退休人员在上述的基础上增加5个百分点。其中,起付标准可以使用个人账户支付。 

  主持人:在定点零售药店能享受职工医保门诊统筹待遇吗? 

  哈斯达来:参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时,可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药,发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销,起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。同时,为方便参保职工购药,目前,乌审旗惠康大药房、伊克昭大药房(一分店)、汇康大药店3个“双通道”药店购药已率先纳入门诊统筹直报,下一步,按照市级要求对辖区内符合条件的药店及门诊开通门诊统筹直报权限。 

  主持人:参保人员有哪些情况的不享受门诊统筹待遇? 

  哈斯达来:1.住院期间;2.职工医保暂停期间;3.在非门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用。 

  主持人:职工门诊统筹费用如何结算? 

  哈斯达来:职工门诊统筹费用实行即时直接结算,参保职工在定点医药机构门诊就医购药,只需结算个人应负担的费用,应由统筹基金支付的部分,由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。 

  主持人:改革后,普通门诊统筹会给参保职工带来什么好处呢? 

  哈斯达来:职工医保门诊保障范围扩大了。原来我们的保障机制是慢性病门诊才能纳入统筹报销,普通门诊通过个人账户来保障。改革后,不分病种,常见病、多发病产生的医疗费用可以纳入统筹报销。简单说,就是普通的头疼、感冒产生的医疗费用也可以报销了。因此,门诊保障的范围扩大了,医保的待遇保障更加充分了。